
Здоровье
30.10.2021 09:22
0
30.10.2021 09:22

В связи с продолжающейся эпидемией COVID-19 многим заболевшим приходится сталкиваться с проблемами в оказании медицинской помощи. Наиболее распространенные случаи – это сложности в вызове врача на дом, несоблюдение сроков приезда скорой помощи, отказы в госпитализации, а также недостаточно квалифицированное лечение в стационаре. По мнению экспертов ОМС, число подобных жалоб со стороны пациентов немаленькое – порядка 17% от всех жалоб в страховые медицинские организации.
Именно поэтому сейчас в системе ОМС предпринимаются все действия для того, чтобы улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией.
Вместе с тем, конечно, ни одна система не застрахована от ошибок и сбоев. Именно поэтому так важно, чтобы пациенты или их родственники знали и понимали, что в стране имеются довольно простые и эффективные способы отстоять свои права на получение качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. В системе ОМС уже давно существует механизм защиты прав пациентов на всех этапах ее оказания.
«В нашей стране создан и эффективно работает важнейший институт защиты права застрахованного на бесплатную и качественную медицинскую помощь - институт cтраховых представителей. Сегодня именно эти специалисты призваны помогать пациентам на всех этапах оказания медицинской помощи, а также оказывать, при необходимости, и правовую поддержку», - говорит член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина. - Страховые представители принимают обращения граждан, оперативно связываются с медорганизациями в решении конкретных проблем. По отдельным случаям страховые представители 3 уровня- врачи проводят экспертизу качества медицинской помощи. Это очень важный инструмент для построения равноправного диалога, в котором во благо пациента используются профессиональные медицинские знания».
Вот лишь несколько последних примеров, когда помощь страховых представителей оказалась оперативной и действенной.
На федеральный номер горячей линии страховой медицинской организации «Капитал МС» поступил звонок, от родственника пациентки одного из регионов. Больная в течение 5-ти дней находилась на стационарном лечении в ковидном госпитале, и её состояние быстро ухудшалось: нарастала одышка, слабость, температура регулярно повышалась более 40°С. В то же время родственники получали формальные ответы от лечащих врачей о состоянии пациентки. Страховой представитель 3 уровня связалась с заместителем главного врача по медицинской части. Не удовлетворившись полученными объяснениями, страховщик высказала предположение о необходимости перевода этого пациента в ОРИТ и настояла на его осмотре совместно с заместителем главного врача по медицинской части. Пациентка была осмотрена коллегиально, ее перевели в реанимационное отделение, была назначена адекватная терапия.
В другом регионе в контакт-центр ОМС обратилась дочь пожилых пациентов, которые были госпитализированы с коронавирусом в одну из районных больниц. По словам дочери, родители находились в медицинской организации несколько дней, но лечение им не проводилось, при этом состояние здоровья ухудшалось. Страховой представитель связался с администрацией медицинской организации. После вмешательства страховой компании пациентам был проведен дополнительный осмотр. У женщины состояние было оценено как стабильное, корректировка лечения не требовалась. Мужчина находился в более тяжелом состоянии. Ему был проведен повторный рентген легких, а также организована видеоконсультация специалистов областной больницы, после чего пациент был в срочном порядке переведен на лечение в областной центр.
«И такие случаи поддержки и помощи от представителей СМО фиксируются нами регулярно по всей стране – от Якутии до Смоленска», - отмечает Надежда Гришина.
Именно поэтому в любой сложной ситуации необходимо обращение в свою страховую медицинскую организацию.
«Алгоритм этого обращения весьма прост, - подчеркивает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил Пушков. – Поскольку большинство СМО является крупными компаниями с региональными филиалами, с собственным круглосуточным колл-центром, куда можно дозвониться меньше, чем за минуту, ваше обращение примут в любое время суток и в короткие сроки помогут решить проблему».
На основании письменной жалобы СМО обязательно проведет экспертизу по данному случаю - экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) или медико-экономическую экспертизу (МЭЭ). Ее результат оформляется соответствующим Заключением, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения/дефекты, которые служат основанием применения к медицинской организации финансовых санкций в виде полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи и/или штрафа.
СМО также окажет застрахованному содействие в получении медицинской помощи. Помощь оказывается страховым представителем СМО, который сопровождает застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи.
«Причем у представителей страховой медицинской организации в таких ситуациях масса возможностей – начиная со звонка в администрацию медицинского учреждения, подключения к решению проблемы органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, и заканчивая проведением экспертизы качества оказания медпомощи с последующим наложением штрафных санкций на медорганизацию, - подчеркивает Михаил Пушков.
Также пациенту, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы. Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению. По желанию застрахованного лица СМО может сопровождать его и при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, быть его представителем или третьей стороной в суде).
Таким образом, на сегодняшний день у каждого гражданина нашей страны, имеющего полис ОМС, есть возможность урегулировать конфликт с медицинским учреждением быстро, официально и цивилизованно.
«Если у вас возникли проблемы с получением своевременной и качественной медицинской помощи, оптимальный путь - обратиться к страховому представителю. Это способ быстро получить необходимую помощь, не рискуя здоровьем или даже жизнью близких людей», - рекомендует Михаил Пушков.

Здоровое поколение вместе с «СОГАЗ-Мед»: эксперты рассказали о медпомощи детям по ОМС
01.07.2025 10:22 РекламаЗдоровье
01.07.2025 10:22 Реклама
«Появляется страх смерти»: троих волгоградцев спасли в больнице №25 после укусов каракуртов
29.06.2025 07:15Здоровье
29.06.2025 07:15
РПН: восемь волгоградцев заразились опасными болезнями от клещей
24.06.2025 09:11Здоровье
24.06.2025 09:11
Эксперты «Капитал МС»: как предотвратить острые нарушения мозгового кровообращения
23.06.2025 12:10 РекламаЗдоровье
23.06.2025 12:10 Реклама
Число заразившихся болезнью Лайма волгоградцев выросло до 5
17.06.2025 08:31Здоровье
17.06.2025 08:31
Больше половины ВИЧ-инфицированных волгоградцев сидели на игле
09.06.2025 09:48Здоровье
09.06.2025 09:48
«СОГАЗ-Мед»: шпаргалка молодым родителям – первый прикорм и календарь прорезывания зубов
05.06.2025 10:59 РекламаЗдоровье
05.06.2025 10:59 Реклама
149 детей «из пробирки» родились за пять месяцев в Волгограде и области
02.06.2025 21:10Здоровье
02.06.2025 21:10
Волгоградские врачи уберегли пенсионера от повторного инсульта
04.05.2025 10:33Здоровье
04.05.2025 10:33
Медучреждения Волгоградской области переходят на особый режим работы
21.04.2025 19:55Здоровье
21.04.2025 19:55