Никто не поможет? Изменение системы ОМС – прогнозы и комментарии

Количество застрахованных лиц по ОМС в России по данным на конец 2024 года достигло 142,9 млн человек. Большинство россиян при этом по-прежнему получают медицинскую помощь в государственных медицинских организациях, а законодательством предусмотрена система защиты интересов и прав пациентов. Однако в ближайшее время планируется внесение значительных изменений в законодательство, которые изменят выстроенную за последние 30 лет систему ОМС с контролем качества медпомощи. Эксперты считают, что поправки сыграют в конечном итоге против пациентов. ИА «Высота 102» попросило специалистов озвучить прогнозы.

В чем дело?

На рассмотрение Госдумы поступил законопроект, предусматривающий внесение поправок в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании». Согласно идеям авторов проекта, полномочия страховых медицинских организаций (СМО) предлагается передать территориальным фондам ОМС (ТФОМС), для чего будут требоваться лишь единоличные решения глав регионов.

Специалисты указывают на то, что законопроект не предлагает критериев и механизмов для принятия такого решения.

– Сегодня СМО – единственное звено системы ОМС, которое является независимым защитником прав пациентов. А с предлагаемыми изменениями СМО, вероятнее всего, будут удалены из системы ОМС, а качество и доступность медицинской помощи, обеспечение прав застрахованных будет зависеть только от чиновников, – комментируют предлагаемые поправки в ФЗ специалисты страховой компании «СОГАЗ-Мед». – Получится, что поликлиники, больницы и территориальные фонды ОМС, являясь частью одной системы, будут контролировать сами себя. У них теряется мотивация работать пациентоориентированно. Как это отразится на лечении застрахованных граждан, несложно предположить. 

Реальные риски

По данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), ежегодно страховыми представителями рассматриваются более 15 млн обращений и заявлений от пациентов, проводится порядка 30 млн экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи.

– В любой сложной ситуации, если долго не получается записаться к врачу или просят оплатить медпомощь по ОМС, пациент в первую очередь обращается в свою страховую медицинскую компанию. Именно страховые представители стоят на «передовой»: защищают права пациентов, восстанавливают их, помогают получить медпомощь, а также информируют о возможности и порядке ее получения, – объясняют эксперты «СОГАЗ-Мед».

Выходит, что предлагаемые поправки к ФЗ-326 фактически устраняют механизм защиты прав граждан со стороны страховых компаний.

– Как следствие, пациенты столкнутся с отсутствием независимой оценки качества оказываемой медпомощи. Эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков будет утерян, а институт страховых представителей – помощников и защитников пациентов – будет разрушен, перестанет действовать независимый механизм контроля и защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС, который эффективно работает десятилетиями, – делятся неблагоприятным прогнозом специалисты.

Текущая ситуация

Редакция ИА «Высота 102» попросила представителей страховой компании перечислись основные жалобы, с которыми обращаются волгоградцы. И вот какой список мы получили:

• Недостоверные сведения в медкартах пациентов, приписки (71%).
• Неудовлетворительное оказание медицинской помощи (11%).
• Неприемлемая организация работы медицинских учреждений (6%).

– Число обоснованных жалоб за 1 полугодие 2025 года увеличилось на 38% в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. По всем случаям таких жалоб страховые представители проводят независимые экспертизы, оказывают помощь пациентам – для граждан это бесплатно.

В качестве примера страховщики приводят ситуацию волгоградца Андрея К., которому хирург назначил УЗИ мягких тканей в связи с подозрением на липому. В течении трех недель мужчина не мог записаться на обследование по ОМС и решил делать исследование платно. Но, обратившись в филиал «СОГАЗ-Мед», узнал, что имеет право на бесплатное исследование. В результате при содействии страхового представителя волгоградец в кратчайшие сроки был записан на УЗИ.

– Страховщики имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи. За выявленные нарушения стандартов оказания медицинской помощи к медицинским учреждениям со стороны страховщиков применяются санкции, в том числе и штрафы. 85% от полученных сумм – за оказание некачественной медпомощи, страховщики возвращают обратно в систему ОМС. В том числе деньги идут на формирование специального фонда ТФОМС на приобретение и ремонт медицинского оборудования, повышение квалификации врачей, – уточняют специалисты.

Эксперты полагают, что поступивший на рассмотрение Госдумы проект поправок к Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» вернет российскую медицину к неэффективной модели прямого бюджетного финансирования, а также лишает пациентов реального защитника их законных интересов при получении необходимой медицинской помощи.